« Les CAPI, un recul pour la médecine générale »

1er Bilan des CAPI en France - colère des médecins (septembre 2010)

1) Rappel : Pétition et lettre ouverte à Monsieur Frédéric Van ROEKEGHEM directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM)

Les CAPI veulent être la nouvelle source d’augmentation des revenus des médecins en sélectionnant les patients « compliants » et en transformant les médecins en « cocheurs » de cases… vous pouvez siger la pétition et envoyer cette lettre au directeur général de l’UNCAM.

Pour signer la pétition merci de vous rendre en bas de la page.

Lettre ouverte à Monsieur Fréderic Van ROEKEGHEM :

Monsieur le Directeur

Nous avons bien reçu des mains de notre délégué de l’Assurance Maladie le Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI). Nous vous remercions de cette sollicitude, mais nous ne signerons pas ce contrat. Permettez-nous de vous dire pourquoi.

Les préoccupations qui sont les vôtres et qui sont exprimées dans ce contrat, à savoir, améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, promouvoir les prescriptions moins onéreuses, davantage d’implication dans la prévention, sont aussi les nôtres et cela depuis fort longtemps. Mais force est de constater que pour une fois où l’Assurance Maladie s’intéresse à notre pratique, elle se trompe beaucoup sur la nature de cette pratique. Faut-il que vous soyez aussi ignorant de ce qu’est le travail d’un médecin généraliste pour oser nous proposer un tel contrat. Depuis des années, nous ne cessons d’expliquer à l’Assurance Maladie, qu’en médecine générale, nous ne prenons pas en charge des maladies, mais nous accompagnons des personnes malades. Cette vision réductrice et pour tout dire, technocratique, que vous avez de notre exercice professionnel, vous conduit à imaginer ce type de contrat inadapté. En effet le problème pour nous n’est pas tant d’améliorer notre pratique là où il n’y a pas de problèmes pour la personne, mais là où justement les difficultés sont nombreuses et de tous ordres pour empêcher cette personne de souscrire entièrement au projet thérapeutique que nous lui proposons dans le respect de toutes les recommandations et référentiels appropriés. Nous savons, Monsieur le Directeur, que chacune des personnes diabétiques que nous soignons doivent avoir un examen du fond d’œil chaque année (sauf ceux qui ont une hémoglobine glyquée normale chez qui le fond d’œil peut être fait tous les 2-3 ans, il n’existe pas de consensus scientifique), mais nous constatons chaque jour qu’il est difficile d’avoir un rendez-vous de consultation chez un ophtalmologue, qui en plus respecte le tarif opposable.

Nous gérons au quotidien la complexité de la vie des malades et vous nous proposez de sélectionner les malades ayant le moins de problèmes pour pouvoir bénéficier d’un avantage financier. Il ne s’agit pas alors, d’une prime à l’excellence, mais bien d’une prime à la facilité, qui vise avant tout à l’appât du gain. Nous aurions aimé signer avec votre organisme une convention de travail en réseau, qui nous aide à améliorer notre pratique dans les situations les plus difficiles, c’est-à-dire là où la complexité médico-psycho-sociale s’exprime le plus : cancers, maladies cardio-vasculai res et psychiques dont les causes dépendent du milieu de vie et des conditions sociales d’existence. De ce fait ceCAPI devient pour nous un contrat humiliant, puisque vous pensez que nous ne sommes que des techniciens du corps appliquant mal des protocoles standardisés et formatés.

Nous comprenons bien que votre souci est de diminuer les dépenses d’Assurance maladie, et la place qu’occupent dans ce contrat les problématiques de prescription médicamenteuse en témoigne. Mais il n’est pas possible de vouloir seulement mesurer ce problème à l’aune des préoccupations d’un assureur. Nous ne sommes pas des distributeurs automatiques de médicaments, la prescription d’un médicament est là aussi une pratique complexe. Elle est souvent l’enjeu d’une négociation avec le malade, négociation qui mélange le rationnel mais aussi l’irrationnel. Votre niveau initial, puis l’objectif intermédiaire en fonction de l’objectif cible, tel que cela est décrit dans le contrat, nous assimilent au logiciel d’aide à la prescription, ce que nous refusons d’être.

Votre conception de la prévention est aussi fort réductrice. Là où nous exerçons la médecine générale, il y a de multiples formes d’expression de la prévention individuelle et collective. Là où elle est la plus efficace, c’est quand la prévention permet à la personne malade ou non malade de devenir actrice de sa santé. Améliorer la couverture vaccinale antigrippe et le dépistage du cancer du sein sont, certes, des objectifs louables (la vigilance doit cependant être de mise quant au niveau de transparence, d’indépendance et de fiabilité de la méthodologie utilisée), mais la prévention mérite mieux que cela. Seulement, il aurait fallu que votre « contrat » soit discuté avec les médecins généralistes avant d’être proposé.

Nous ne croyons pas qu’il y ait des contrats standards pour tous les médecins. Il faut penser au niveau de la proximité de l’exercice et inventer des conventions multiformes au sein de partenariats locaux dans le bassin de vie de la population.

Nous savons bien que, là où il y a des difficultés dans l’exercice de la médecine générale, la solution ne peut venir que d’une transformation des pratiques professionnelles. Nous avons innové ce changement de pratiques face aux maladies complexes et situations sociales graves que sont le Sida ou l’usage de drogues. Ce n’est pas un hasard si nous avons inventé les réseaux de santé pour faire face à ces défis. Nous y avons appris que la solution passe par la reconquête de la dimension collective de l’exercice professionnel. L’amélioration de la qualité des soins, l’analyse du coût du parcours de soins, l’implication des personnes malades dans la gestion de leur maladie, la prévention et le changement des comportements par le développement de la démocratie sanitaire sont des réalités qui ne sont pas assez promues par les politiques publiques. Alors comment souscrire au CAPI qui développe une vision archaïque de l’exercice de la médecine générale ?

Monsieur le Directeur, il y a tant à faire pour sauver la Médecine Générale, alors ne perdons pas notre temps avec des mesures inappropriées. L’Assurance maladie veut devenir l’Assurance Santé, c’est un noble choix. Si vous voulez que nous participions à cette transformation, il faudra changer votre représentation de ce qu’est l’exercice de la médecine générale et il faudra clarifier, dans un débat public, ce qu’est dans notre société d’aujourd’hui une protection sociale solidaire et sa place dans le développement d’une santé publique au service des citoyens. 
Nous sommes nombreux à être en colère face à cette incitation à souscrire à votre contrat d’amélioration des pratiques individuelles. Nous sommes nombreux à penser que nous devons construire, non pas des contrats, qui individualisent le rapport à la santé, mais des Conventions Collectives d’Amélioration des Pratiques Professionnelles, qui tiennent compte, non seulement des déterminants individuels, mais aussi des déterminants collectifs de santé (pollution du milieu de vie, conditions sociales d’existence).C’est pour cette raison que nous invitons tous nos confères à signer cette lettre.

le SMG

Pour plus d’informations lire le dossier CAPI à l’adresse :http://www.smg-pratiques.info/-cont...

2) « Les CAPI pour les Nuls » PAR LES DR JACQUES MARLEIN ET CHRISTIAN LEHMANN

Les Caisses vont vous proposer de signer avec elles des contrats individuels de 3 ans.

En gros vous devrez améliorer dans votre patientèle des indicateurs de vaccination anti-grippe, dépistage de cancer du sein, iatrogénie médicamenteuse, prise en charges des DNID et des HTA, et d’actions promotrices ( ?) de prescriptions moins chères à efficacité comparable.

Pour ce faire les Caisses vous gratifieront d’une pluie de courriers et de statistiques sur votre pratique et d’après ce qu’on peut comprendre d’au moins une visite spécifique de DAM (Délégué(e) de l’Assurance Maladie) sur le sujet par trimestre.

Et bien sûr, d’une « contrepartie financière ». Qui dépend des performances réalisées pour l’amélioration des fameux indicateurs. Mais attention, rien que pour saisir le mode de calcul, il faut le niveau maths spé : chaque indicateur est affublé d’un niveau initial, d’un objectif intermédiaire et d’un objectif-cible.

A chaque anniversaire du contrat le taux de réalisation de chaque indicateur est calculé. Ici, prenez deux paracetamol 1 g (c’est trop, certes, mais il faut au moins ça !) : si le niveau atteint est inférieur à l’objectif intermédiaire, le taux est égal à 50% du rapport entre l’écart du niveau atteint au niveau de départ et l’écart du niveau intermédiaire au niveau de départ. Si le niveau atteint est supérieur à l’objectif intermédiaire, le taux est égal à 50% + 50% du rapport entre l’écart du niveau atteint au niveau intermédiaire et l’écart de l’objectifcible au niveau intermédiaire. Et enfin si vous dépassez l’objectif-cible, le taux est de 100%.

A vrai dire il y a encore 2 exceptions prévues pour les prescriptions de vasodilatateurs et de BZD où là les rapports sont inversés, mais bon, votre DAM vous expliquera, nous on n’est que des médecins, après-tout. Vous n’êtes toutefois pas au bout de vos peines : maintenant que les taux annuels de réalisation sont calculés pour chaque indicateur, on fait leur - moyenne mais en les regroupant en 2 champs. Le champ des « dépistages et maladies chroniques » et le champ de l’ « optimisation des prescriptions ».

Prenez maintenant une petite dose d’anxiolytique quelconque ( il y a des recommandations de la HAS pour des situations tout à fait analogues ). Si vos taux moyens de réalisation dans chacun des 2 champs excèdent 25 %, vous pourrez prétendre à la « contrepartie financière ». Il faut bien sûr la calculer. On détermine d’abord un taux moyen final, qui est la moyenne des 2 taux moyens des champs précédemment définis, mais avec une pondération de 60 % pour le champ « dépistages et maladies chroniques » et de 40 % pour le champ « optimisation des prescriptions ».

Petite remarque incidente : dans ce contrat la Caisse est seule à posséder les chiffres et détermine unilatéralement et sans aucune transparence les niveaux initiaux, les niveaux atteints, les objectifs intermédiaires.

Ansi, les CAPI sont censés instaurer un paiement à la performance, en fonction de critères définis par les caisses, critères choisis en fonction de leurs intérêts financiers et de leurs possibilités informatiques très limitées : le directeur de l’Assurance-maladie imagine , en fin d’hiver, pour un médecin traitant déterminé, être en possession de la liste des patients de plus de 65 ans vaccinés contre la grippe. En réalité, il connaît la liste des patients pour lesquels un vaccin a été délivré en pharmacie.

Et le médecin traitant, dont l’Assurance Maladie a nié les compétences et la fonction de suivi global des patients en insistant sur le fait que le vaccin peut être réalisé hors du cabinet médical, n’a lui-même plus les moyens de savoir si ses patients ont été vaccinés par une infirmière.

Enfin les études scientifiques révèlent que le vaccin antigrippal fonctionne hélas moins bien chez les personnes âgées que chez les personnes plus jeunes. La stratégie médicale qui consisterait ainsi pour le médecin traitant à conseiller la vaccination des personnes dans l’entourage d’un sujet âgé fragile ne sera absolument pas prise en compte par les CAPI. Preuve supplémentaire que ce paiement à la performance tente de se substituer, sans en avoir la compétence, à la stratégie thérapeutique du médecin.

" Quoi qu’il en soit, vous avez donc votre taux moyen final de réalisation (TMFR) : eh bien la Caisse vous versera par an et par dossier 7 euros x TFMR.

Par exemple si votre TFMR = 50%, 3,50 euros. Elle est pas belle la vie ? -

Faisons maintenant un dernier petit calcul, un calcul syndical, beaucoup plus simple que ceux de l’UNCAM. 

Prenons un médecin généraliste moyen ( consultation moyenne 20 mn ), un médecin très performant.

Admettons que ce généraliste très performant aboutisse à un TFMR de 100%, superbe et sans doute inaccessible performance.

La Caisse lui versera 7 euros par dossier et par an. Mais ce sont des honoraires. 7 euros d’honoraires = 3,85 euros de revenus (il y a en moyenne 45% de charges, frais et taxes sur les honoraires, et donc 55% de revenus).

Ce médecin aura donc gagné 3,85 euros par dossier et par an. Si la paperasse, le suivi, les entretiens lui prennent plus de 34 minutes par dossier et par AN, il est en dessous du taux horaire du SMIC.

Si la paperasse, le suivi, les entretiens lui prennent plus de 12 minutes par dossier et par AN, la rémunération est il est sous le C à 22 euros à la condition que l’activité CAPI n’entraîne pas de charges de cabinet supplémentaires.

Capito ?

Source : http://www.espacegeneraliste.info/Nord-PasdeCalais/communiques/article/les-capi-pour-les-nuls.html

[Merci à Frédéric, le médecin de Politique-actu.com]